ΑΝΤΙΦΑΣΕΙΣ ΕΝ ΤΟΙΣ ΟΡΟΙΣ ΚΑΙ ΛΟΓΙΚΕΣ ΑΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΜΙΑΣ «ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΗΣ» ΛΟΓΙΚΗΣ.

9 Ιουνίου 2013 σε ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΙΑ, ΘΕΟΛΟΓΙΚΑ, ΚΟΙΝΩΝΙΚΑ

Αλέξανδρου Σ. Ηλιάδη

Ειδικευόμενου Παθολογοανατόμου – Πτυχιούχου Θεολογικής Σχολής ΑΠΘ

Γιατί πρέπει να εγκαταλειφθεί η έννοια του «εγκελικού θανάτου».

Πρόλογος

   Η παρούσα ανασκόπηση δεν επιζητεί να καινοτομήσει, αλλά ταπεινά αφενός να αναδείξει με σαφήνεια τις σκοπιμότητες και τις αντιφάσεις του νεοφανούς στον 20ό αι. όρου του «εγκεφαλικού θανάτου» («εθ») και αφετέρου στηριζόμενη στην αγιοπατερική παράδοση να παρουσιάσει μία ορθόδοξη θεώρηση της ιατρικής πράξης της μεταμόσχευσης ζωτικών οργάνων από «εγκεφαλικώς νεκρούς» («εν») ασθενείς. Ο γράφων αναγνωρίζει ότι άλλοι συνάδελφοι διαφορετικών ειδικοτήτων είναι μάλλον περισσότερο έμπειροι και ικανοί να επεξεργασθούν το πρόβλημα, έλαβε υπόψιν του όμως τα αισθητήρια της δογματικής συνείδησης των μελών του ποιμνίου της Ορθοδόξου Εκκλησίας, καθώς και την άγνοια και σύγχυση που επικρατεί σχετικά με το εν λόγω θέμα όχι μόνον μεταξύ των πιστών, αλλά και μεταξύ ορθοδόξων ιατρών, κατηχητών, θεολόγων, ιερέων, ακόμα και ιεραρχών της εν Ελλάδι Ορθοδόξου Εκκλησίας. Η κάτωθι διφυής σταχυολόγηση, ιατρική και θεολογική, προφανώς στοχεύει στην ευσύνοπτη και με απλότητα συνεπτυγμένη προβολή των βασικών πτυχών, η γνώση των οποίων είναι επαρκής για να δώσει υπεύθυνη κατεύθυνση στη δογματική συνείδηση του λαού του Θεού.

   Εισαγωγικά

   Το είδος μεταμοσχεύσεων που απασχολεί εδώ είναι εκείνες των ζωτικών οργάνων από τους αποκαλούμενους «εν» δότες, σύμφωνα με τον όρο που επεκράτησε το 1968 μετά την εισήγηση της ad hoc επιτροπής του πανεπιστημίου του Harvard, γεγονός που από την αρχή δίχασε την παγκόσμιο επιστημονική κοινότητα με το ερώτημα κατά πόσο ο λεγόμενος «εθ» αποτελεί τον οριστικό βιολογικό θάνατο του ανθρώπου και εάν εισήχθη μάλλον με βάση φιλοσοφικά, κοινωνικά και οικονομικά κριτήρια, και όχι αμιγώς επιστημονικά.

Ως αφορμές επικαιροποίησης του προβλήματος στάθηκαν: α) Η πρόσφατη νομοθετική κάλυψη της λεγομένης «εικαζομένης συναίνεσης» στην Ελλάδα β) Δημοσιεύματα χαρακτηρίζοντα τα όργανα των Ελλήνων ως «εθνικό πλούτο» γ) Εισηγήσεις για νομοθετική ρύθμιση της αγοραπωλησίας ανθρωπίνων οργάνων δ) Η μη σαφής και οριστική θέση των επισήμων οργάνων της Ιεραρχίας της Εκκλησίας της Ελλάδος διαχρονικά μέχρι σήμερον έναντι του προβλήματος. Για τον γράφοντα, όπως και για εξέχουσες προσωπικότητες του ιατρικού και θεολογικού ακαδημαϊκού χώρου, το θέμα του «εθ» έχει λήξει τόσο από άποψη ιατρική όσο και φιλοσοφική-θεολογική, ιδιαίτερα αφενός μετά και τις προστεθείσες νέες επιστημονικές πληροφορίες, καταδεικνύουσες με πειθώ το αρχικώς διαφαινόμενον, και αφετέρου με την εύρεση και αγιοπνευματική ερμηνεία των σχετικών αγιοπατερικών χωρίων.

Όπως προαναφέρθηκε, η επί τούτου (ad hoc) επιτροπή του Harvard με αφοπλιστική ειλικρίνεια στο ιστορικό δημοσίευμά της ομολογεί εμμέσως πλην σαφώς πως μέριμνά της ήταν κυρίως η ανάδειξη του μάταιου της φροντίδας («futility of care») των ασθενών σε βαθύ απνοϊκό κώμα και η εξεύρεση τρόπων βοηθείας προς τους εντατικολόγους για την απόσυρση της υποστήριξής στους εν λόγω ασθενείς («patient burden»). Επιπλέον, συμπεραίνεται πως η αναθεώρηση της εννοίας του θανάτου προτάθηκε για σαφώς χρησιμοθηρικούς λόγους, ήτοι δια την ανακούφιση («relief») των μονάδων εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) από τους «εν» ασθενείς και την μη ύπαρξη αντιρρήσεων στη λήψη («harvesting») των προς μεταμοσχεύση ζωτικών τους οργάνων.[1]

   Κριτήρια διάγνωσης «εγκεφαλικού θανάτου» και αυθαιρεσίες

   Στη μεγαλύτερη μελέτη που έχει διεξαχθεί στις Η.Π.Α. για τον «εθ» (NINCDS)[2] επισημαίνεται ότι ο «εθ» είναι μια έννοια χωρίς ακριβή κλινική ή παθολογοανατομική βάση και έτσι τα κριτήρια διάγνωσής του είναι αυθαίρετα, ήτοι το μη αντιδρών κώμα, η άπνοια μετά αποσύνδεση της μηχανικής υποστήριξης και η έλλειψη αυτόματων κινήσεων. Η εμπειρία στις ΜΕΘ ανά τον κόσμο έχει δείξει ότι μόνη η κλινική εξέταση παρά την κλίνη του ασθενούς δεν είναι δυνατόν να οδηγήσει στην αξιολόγηση της παύσης όλων των λειτουργιών του εγκεφάλου, και παρά το γεγονός ότι δίδονται κατευθυντήριες οδηγίες για την τέλεση επιβεβαιωτικών δοκιμασιών (ηλεκτροεγκεφαλογράφημα [ΗΕΓ], αγγειογραφία, προκλητά δυναμικά, απεικόνιση με μαγνητικό συντονισμό, δοκιμασία της άπνοιας), αυτές συχνά παρακάμπτονται. Όσον αφορά την διάγνωση του «εθ» στα παιδιά οι περισσότεροι παιδίατροι αποφαίνονται ότι δεν είναι δυνατόν να διαγνωσθεί «εθ» σε νεογνά μικρότερα των επτά ημερών και ότι τα τιθέμενα όρια του χρόνου παρακολούθησης προκειμένου να διαπιστωθεί το μη αναστρέψιμο της κατάστασης σε βρέφη και νήπια είναι αυθαίρετα.

   Παθολογοανατομικά ευρήματα σε «εν» ασθενείς και δυσαρμονία

   Σε δείγμα 226 ασθενών του εθνικού ινστιτούτου NINCDS των ΗΠΑ, οι οποίοι βρίσκονταν σε βαθύ, μη αντιδρόν, απνοϊκό κώμα, διαπιστώθηκε ότι δεν ήταν δυνατόν να συσχετισθεί οποιοσδήποτε συνδυασμός κλινικών ευρημάτων πριν την καρδιακή παύση με την ύπαρξη διαχύτως κατεστραμμένου εγκεφάλου.[3] Παρομοίως σε άλλη μελέτη εδείχθη ότι σε 20 «εν» παιδιά δεν υπήρχε συσχέτιση των κλινικών ή φυσιολογικών παραμέτρων με τα ορατά παθολογοανατομικά ευρήματα υπό το μικροσκόπιο.[4] Σε μεγάλη σειρά «εν» ασθενών διεγνωσμένων με τα κριτήρια της Minnesota[5] διαπιστώθηκε η ύπαρξη του λεγομένου «εγκεφάλου του αναπνευστήρα» σε ποσοστό μόνον 51% του συνόλου.[6] Στο 2^ο παγκόσμιο συνέδριο για τον «εθ» το 1996 η γερμανική αντιπροσωπεία υπεστήριξε πως δεν είναι δυνατόν να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο να έχουν οι ασθενείς αυτοί τη δυνατότητα να αισθάνονται και να σκέπτονται, καθώς ορισμένα τμήματα του εγκεφάλου είναι δυνατόν να παραμένουν σχετικώς άθικτα στον «εθ», κυρίως ο φλοιός.[7]

   Επιβεβαιωτικές δοκιμασίες διάγνωσης του «εθ» και περιορισμοί

   α) Μέχρι σήμερα δεν έχει υπολογισθεί η ελάχιστη τιμή της εγκεφαλικής αιματικής ροής που μπορεί να αναδειχθεί με την αγγειογραφία ούτε έχουν καθορισθεί κριτήρια από νευροακτινολογικές εταιρίες για τη διάγνωση του «εθ» με τη μέθοδο αυτή. Η απουσία ανάδειξης εγκεφαλικής αιματικής ροής δεν αποτελεί απόδειξη ότι αυτή λείπει τελείως.

β) Υπάρχουν καταστάσεις που είναι δυνατόν να επηρεάσουν την ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου και προβάλουν εσφαλμένη εικόνα επιμένουσας ηλεκτροεγκεφαλικής σιγής.

γ) Η χρήση προκλητών δυναμικών έχει ως εξέταση μικρή ειδικότητα για τη διάγνωση του «εθ».

δ) O διακρανιακός υπέρηχος μπορεί να μην είναι διαγνωστικός για «εθ» σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών.

   Διάγνωση του «εθ» και δυσχέρειες

   Η εμπειρία στις ΜΕΘ ανά τον κόσμο έχει δείξει ότι υπαρχουν πολλές κλινικές καταστάσεις, όπου η διάγνωση «εθ» με τα γνωστά κλινικά κριτήρια είναι εξαιρετικά επισφαλής.[8] Αυτές είναι: πολύ μικρή ηλικία, χρόνια υπερκαπνία, πρωτογενείς υποσκηνίδιες βλάβες, διακοπή απαγωγών νευρικών οδών, κώμα απροσδιόριστης αιτιολογίας, υποθερμία, καταπληξία, μεταβολικές διαταραχές, τοξικά επίπεδα φαρμάκων και καταστάσεις μιμούμενες τον «εθ». Επιπλέον, ο απαιτούμενος χρόνος παρακολούθησης για την διαπίστωση της οριστικότητας της κατάστασης δεν έχει τεκμηριωθεί για καμία ηλικία.[9] Σε μελέτη του 1989 που αφορούσε ιατρούς εμπλεκόμενους στη λήψη οργάνων από «εν» ασθενείς για μεταμόσχευση διαπιστώθηκε ότι μόνον το 42% του συνόλου ήταν σε θέση να ταυτοποιήσουν ορθώς τα νομικά και ιατρικά κριτήρια για τον προσδιορισμό του θανάτου.[10]

   Κλινική διάγνωση του «εθ» και ανεπάρκειες

   Μεγάλες περιοχές του εγκεφάλου δεν είναι δυνατόν να αξιολογηθούν επακριβώς με την παρά την κλίνη του ασθενούς νευρολογική εξέταση.[11] Στη μεγαλύτερη μελέτη για τον «εθ» (NINCDS) διαπιστώθηκε ότι η ύπαρξη νεκρού εγκεφάλου δεν είναι δυνατόν να διαγνωσθεί μόνον με τη χρήση κλινικών κριτηρίων.[12] Σε «εν» ασθενείς διεγνωσμένους με τα καθιερωμένα κλινικά κριτήρια έχει διαπιστωθεί η ύπαρξη διαφόρων νευροενδοκρινικών λειτουργιών. Σε σημαντικό ποσοστό (20%) έχει αποδειχθεί με ύπαρξη ΗΕΓ υπολειπόμενη ηλεκτρική εγκεφαλική δραστηριότητα, ενώ σε μικρό αριθμό έχει παρατηρηθεί ύπαρξη ΗΕΓ, προσομοιάζοντος εκείνο του φυσιολογικού ύπνου.[13] Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί ύπαρξη αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους σε «εν» ασθενείς, υποδεικνύοντας έτσι μερική λειτουργία του εν λόγω ανατομικού σχηματισμού, ενώ περιγράφονται περιπτώσεις παιδιατρικών «εν» ασθενών που ανέκτησαν εν μέρει την λειτουργία του Κεντρικού Νευρικού Συστήματός (ΚΝΣ) τους. Από τα καταχωρηθέντα βιβλιογραφικά δεδομένα τεκμαίρεται ότι σε «εν» ασθενείς παρατηρείται ύπαρξη υπολειπόμενης, πλην ολοκληρωμένης («integrated») νευροορμονικής λειτουργίας, ηλεκτρικής εγκεφαλικής δραστηριότητας, ακεραίων λειτουργικών οδών, και μερική ανάκτηση λειτουργιών του ΚΝΣ μετά την αρχική απώλειά τους.

   Κινήσεις παρατηρούμενες σε «εν» ασθενείς και αξιολόγηση

   Σε μεγάλο ποσοστό «εν» ασθενών έχουν παρατηρηθεί διάφορα αντανακλαστικά, και πολλών ειδών κινήσεις, τόσο προκλητές όσο και αυτόματες, από τις οποίες οι πλέον εντυπωσιακές περιγράφονται ως το «σημείο του Λαζάρου».[14], οι περισσότερες από τις οποίες δεν είναι δυνατόν να ταυτοποιηθούν ως ήδη ανεγνωρισμένα αντανακλαστικά. Η υποθετική απόδοση των σύνθετων αυτών ημικατευθυνόμενων («semi–directed») και ημισκόπιμων («semi–purposeful») κινήσεων σε αντανακλαστικά αμιγώς του νωτιαίου μυελού και αυτοματισμούς δεν ισχύει[15], δεδομένου ότι η επιτέλεσή τους δεν είναι συμβατή με πλήρη διατομή των νευρικών οδών που κατέρχονται δια του εγκεφαλικού στελέχους και επομένως το εγκεφαλικό στέλεχος δεν μπορεί να είναι νεκρό.

   Έννοια του «εθ» και ενστάσεις

1.               I.      Οι ανεπάρκειες των αυθαίρετων δοκιμασιών που ορίστηκαν για τον έλεγχο ύπαρξης του «εθ» φάνηκαν σε περιστατικά όπου ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήριά του επέζησαν.[16]
2.            II.      Από πολλούς ακαδημαϊκούς ιατρούς έχει εκφρασθεί η πεποίθηση ότι ο «εθ» παραμένει ασυνάρτητος στη θεωρία και συγκεχυμένος στην πράξη[17] και μια κατάσταση που ουδέποτε έχει ορισθεί επαρκώς, ώστε να υπάρχουν διαγνωστικά πρότυπα. Η έννοια του «εθ» δεν αντιστοιχεί σε οποιαδήποτε βιολογική ή φιλοσοφική κατανόηση του θανάτου, ενώ η στιγμή του θανάτου δεν είναι δυνατόν να ανακαλυφθεί με οιανδήποτε επιστημονική ή λογική διεργασία. Στους περισσότερους «εν» ασθενείς επίκειται η καρδιακή ανακοπή, αλλά αυτό συμβαίνει, διότι σχεδόν όλοι είτε γίνονται δωρητές οργάνων είτε τους αφαιρούνται τα υποστηρικτικά μέτρα της ζωής. Ο «εθ» έχει επιφέρει σύγχυση όχι μόνον στην κονωνία, αλλά και στα μέλη του ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού.[18] Από πολλούς πλέον υποστηρίζεται ανοιχτά πως η αφαίρεση ζωτικών οργάνων από ζώντες ασθενείς είναι ανήθικη και ενάντια στη φύση της ιατρικής πρακτικής.[19]
3.          III.      Σχολιάζεται πως η πρόταση της ad hoc επιτροπής του Harvard ήταν ειλικρινώς χρησιμοθηρική προκειμένου να ορίσει εκ νέου τον θάνατο. Τα μέλη της δεν θεωρούν ότι έφθασαν σε κάποια ανακάλυψη, αλλά επανώρισαν την έννοιά του για την επίτευξη ενός κονωνικού σκοπού. Μεταγενέστεροι ερευνητές επισημαίνουν πως θα μπορούσε να επανορισθεί αργότερα πάλι πιθανώς απειλώντας περισσότερο ευπρόσβλητες ομάδες.[20]
4.         IV.      Η επέλευση του θανάτου ιατρικά είναι το στιγμιαίο γεγονός, το οποίο οριοθετεί την διεργασία του «οδεύειν προς τον θάνατο» («dying state») από την έναρξη της αποσύνθεσης.[21] Είναι η  μ η  α ν α σ τ ρ έ ψ ι μ η  διακοπή της λειτουργίας του οργανισμού  ω ς   ό λ ο υ.
5.           V.      Υπάρχουν ειδικοί που υποστηρίζουν απροκάλυπτα ότι, εάν δεν πρόκειται να γίνει δωρεά οργάνων από «εν» ασθενείς, δεν υπάρχει λόγος να ορίζεται ο θάνατος με κριτήριο την απώλεια της εγκεφαλικής λειτουργίας, αλλά το πατροπαράδοτο κριτήριο της διακοπής της κυκλοφορίας του αίματος.[22]
6.         VI.      «Εν» ασθενείς, υποστηριζόμενοι στις ΜΕΘ, διατηρούν σταθερή αιμοδυναμική κατάσταση, υπολειπόμενες λειτουργίες του ΚΝΣ, την απορρόφηση και αφομοίωση τροφών, την ούρηση, την αφόδευση και την επούλωση τραυμάτων. Ακόμη, όπως εντυπωσιακώς αποδεικνύεται σε δεκατρείς περιπτώσεις διεθνώς, κυοφορούν και γεννούν (με καισαρική τομή) βιώσιμα νεογνά, μετά υποστήριξη σε ΜΕΘ για διάστημα που κυμαίνεται απο 14 έως 107 ημέρες. Σε «εν» ασθενείς: α) Η καρδία πάλλει αυτομάτως β) Οι πνεύμονες επιτελούν την ανταλλαγή των αναπνευστικών αερίων. γ) Ο νωτιαίος μυελός, συνήθως άθικτος, παρέχει επαρκή αγγειακό τόνο. δ) Τα κύτταρα των ιστών αφομοιώνουν τις θρεπτικές ουσίες προς παραγωγή ενέργειας (ATP) ε) Το αίμα κυκλοφορεί και απομακρύνει τα μεταβολικά προϊόντα. στ) Το ήπαρ επιτελεί την αποτοξίνωση του αίματος και διατηρεί μία σύνθετη ομοιοστατική ισορροπία. ζ) Οι νεφροί διατηρούν το ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών. η) Το ανοσοποιητικό σύστημα αναγνωρίζει ξένα σώματα και καταπολεμεί τις λοιμώξεις θ) Ορισμένες ενδοκρινικές λειτουργίες παραμένουν ανεξαρτήτως του υποθαλάμου.
7.      VII.      Ο ρόλος του εγκεφάλου δεν είναι εκείνος του κεντρικού ρυθμιστή, χωρίς τον οποίον το σώμα χάνει την ενότητά του και παύει να αποτελεί έναν ζώντα βιολογικό οργανισμό, αλλά περισσότερο του τροποποιητή και λεπτού ρυθμιστή ενός δομικώς και λειτουργικώς ενιαίου σώματος. Κατά το φαινόμενο του «χρόνιου εγκεφαλικού θανάτου» η απαρτιωτική ενότητα («integrative unity») του σώματος προέρχεται από την αμοιβαία αλληλεπίδραση μεταξύ των διαφόρων τμημάτων του και όχι από τον κυρίαρχο ρόλο ενός κριτικής σημασίας οργάνου επί του αθροίσματος των οργάνων και ιστών. Από διάφορα δεδομένα συνάγεται ότι ο εγκέφαλος δεν είναι το κριτικό όργανο για την επιτέλεση πολλών λειτουργιών του σώματος κατά την επιβίωση επί μακρόν «εν» ασθενών.[23] Ακόμη και υποστηρικτές των μεταμοσχεύσεων ζωτικών οργάνων σχολιάζουν ότι το μη αναστρέψιμο κώμα είναι μια κατάσταση περιορισμένης ζωής, όχι θάνατος.
8.    VIII.      Η επιτροπή του Harvard to 1968 με δημοσίευμά της[24] υπαινίσσεται ότι οι «εν» ασθενείς είναι πράγματι ζωντανοί: α) Δεν γράφεται ότι απουσιάζουν λειτουργίες του εγκεφάλου, αλλά ότι αυτές δεν είναι ευδιάκριτες («discernible») και β) Επισημαίνεται πως οι ασθενείς αυτοί βρίσκονταν σε κώμα (αλλά το κώμα αναφέρεται σε ζώντες και όχι σε πτώματα).

Η ελληνική άποψη και το κριτήριο της απώλειας της συνείδησης

   Σύμφωνα με απόφαση του ΚΕΣΥ[25] ο θάνατος ορίζεται κατά το ένα σκέλος ως η ανεπανόρθωτη απώλεια της ικανότητας για συνείδηση. Κατά την κλασική νευρολογία όμως η συνείδηση διακρίνεται στην εγρήγορση («arousal», «alertness») και το περιεχόμενο της συνείδησης («content of counsciousness»). Οπωσδήποτε δεν είναι διευκρινισμένο με αυτό το τελευταίο, ήτοι το προσχηματισμένο περιεχόμενο της συνείδησης (αυτοσυνείδητες εμπειρίες, σκέψεις, αναμνήσεις, αποκτηθείσες γνώσεις, συναισθήματα, γνωρίσματα συμπεριφοράς) σε κωματώδεις ασθενείς. Καθιερωμένα ιατρικά κριτήρια διάγνωσης της απώλειας του περιεχομένου της συνείδησης δεν υπάρχουν, δεδομένου ότι αυτή είναι υποκειμενικό βίωμα. Η ελαττωμένη ή και κατηργημένη εγρήγορση παρεμποδίζει την εκτίμηση του περιεχομένου της συνείδησης στις καταστάσεις αυτές. Επομένως, είναι αυθαίρετη η υπόθεση πως στους «εν» ασθενείς δεν υπάρχει συνείδηση. Το μη αναστρέψιμο της «απώλειας της συνείδησης» δεν είναι δυνατόν να διαγνωσθεί με ασφάλεια, ενώ υπάρχουν περιορισμοί στην κλινική εκτίμηση της εσωτερικής εγρήγορσης και του ενδιάθετου λόγου («inner speech») που συσχετίζεται με την αυτοσυνειδησία του ανθρώπου.

Η ‘αγγλική σχολή’ και ο «θάνατος του εγκεφαλικού στελέχους»

   Το εγκεφαλικό στέλεχος («εσ»), η πιο πρωτόγονη δομή του εγκεφάλου, είναι η γέφυρα που συνδέει τον εγκέφαλο με τον νωτιαίο μυελό και ελέγχει ζωτικές λειτουργίες, όπως καρδιοαναπνευστικές και αιμοδυναμικές. Στην Αγγλία, όπως και στην Ελλάδα, θεωρείται ως μοναδική προϋπόθεση για την διάγνωση του «εθ» η ύπαρξη νέκρωσης του «εσ».[26] Κατά τη διάρκεια όμως των τελευταίων σαράντα και πλέον ετών έχουν δημοσιευθεί διάφορα δεδομένα από «εν» ασθενείς, τα οποία θέτουν υπό αμφισβήτηση την παθολογοανατομική αυτή οντότητα και τα κριτήρια διάγνωσής της: α) Εμμένοντα αντανακλαστικά του «εσ». β) Εμμένουσες κινήσεις δραστηριότητας του «εσ», όπως κινήσεις απεγκεφαλισμού, τρομώδεις του προσώπου και δακρύρροια. γ) Σταθερή αιμοδυναμική κατάσταση δ) Αυθαίρετος καθορισμός της τιμής-ουδού στην ούτως ή άλλως δυνητικώς βλαπτική για έναν ήδη βεβλαμμένο εγκέφαλο καλούμενη δοκιμασία της άπνοιας. ε) Αδυναμία ελέγχου όλων των νευρικών οδών των διερχομένων διαμέσου του «εσ» με κλινικά μόνον κριτήρια στ) Πρόσληψη ραδιοφαρμάκου από ζωντανα κύτταρα σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου ζ) Αιμοδυναμική απόκριση σε διάφορα ερεθίσματα του περιβάλλοντος η) Ανεπάρκεια των συμπεφωνημένων τρεχόντων κριτηρίων για απόδειξη ολοσχερούς νέκρωσης του «εσ».

Διολισθήσεις και εκπτώσεις μετά την καθιέρωση της έννοιας του «εθ»

1. Η αντικατάσταση της έννοιας ενός βιολογικού φαινομένου, του θανάτου, από ένα κοινωνικό, χρησιμοθηρικό κατασκεύασμα, τον «εθ».
2. Η νομική ταύτιση του μη αναστρέψιμου κώματος με τον θάνατο.
3. Ο αυθαίρετος ορισμός του θανάτου στα διάφορα επίπεδα, κοινωνικό, διανοητικό, πνευματικό.
4. Ο αυθαίρετος περιορισμός της απώλειας στον «εθ» των λειτουργιών μόνον του εγκεφάλου από πλευράς της αρμόδιας επιτροπής του προέδρου των ΗΠΑ[27] το 1981 αντί ολοκλήρου του νευρικού συστήματος που είχε θεσπισθεί από την επιτροπή του Harvard το 1968.
5. Ο αυθαίρετος περιορισμός της απώλειας στον «εθ» των λειτουργιών μόνον του «εσ» σύμφωνα με τα κριτήρια της Minnesota[28] αντί ολοκλήρου του εγκεφάλου ή του ΚΝΣ.
6. Η προοδευτική εξίσωση του «εθ» με την μη αναστρέψιμη απώλεια της συνείδησης και η απονεύρωση της διαγνωστικής ισχύος βιολογικών (φυτικών) εκδηλώσεων της ζωής.
7. Η σταδιακή θεώρηση από εκπροσώπους της Αμερικανικής Νευρολογικής Ακαδημίας (ΑΝΑ) διαφόρων σωματικών λειτουργιών ως εκδηλώσεων τελικά συμβατών με τον «εθ».
8. Η σχετικά πρόσφατη πρόταση για σύντμηση του απαιτούμενου χρόνου για την διάγνωση του «εθ» με σκοπό τις κατά το δυνατόν μικρότερες αλλοιώσεις των προς μεταμόσχευση οργάνων.
9. Η επινόηση της ταχείας αναγγελίας θανάτου και λήψης οργάνων σε ασθενείς με παύση της καρδιακής λειτουργίας («non–heart–beating donors») μετά από απόσυρση της ιατρικής υποστήριξης και εγκατάλειψη προσπαθειών για καρδιοπνευμονική αναζωογόνηση.
10. Η εισήγηση για αποδοχή της άποψης περί του φόνου ως δικαιολογημένης ανάγκης για την εξεύρεση οργάνων προς μεταμόσχευση.
11. Η εισήγηση για νομοθετική κάλυψη της αγοραπωλησίας ανθρωπίνων οργάνων.
12. Η έγκριση πρωτοκόλλων για πειραματικής φύσης έρευνα σε«εν» ασθενείς.

1. «Εθ» υπό το πρίσμα της θεολογίας

   1.         I.            Η σοβαρότητα του προβλήματος το κατατάσσει στα προς συζήτηση θέματα μιας μελλούσης να συνέλθει Πανορθοδόξου Συνόδου της Ορθοδόξου Καθολικής Εκκλησίας της Ανατολής ή μίας Τοπικής Συνόδου της Ελλαδικής Εκκλησίας. Υπενθυμίζεται ότι οι 55 Βασι­κές Θέσεις επί της Ηθικής των Μεταμοσχεύ­σεων της Επιτροπής Βιοηθικής της Ιεράς Συνόδου της Εκκλησίας της Ελλάδος για τις Με­ταμοσχεύσεις από 10.12.1999 καθόλου δεν αποτελούν την τελεσίδικη απόφαση της εκκλησίας επί του θέματος.
   2.      II.            Δελτίο Τύπου της ΔΙΣ της Εκκλησίας της Ελλάδος δημοσιευθέν το έτος 2000 περί της ευθανασίας: «Η ζωή μας αποτελεί υπέρτατο δώρο του Θεού, η αρχή και το τέλος του οποίου ευρίσκονται στα χέρια Του και μόνον (Ιώβ ιβ’ 10) […] Οι άνθρωποι προσευχόμαστε, δεν αποφασίζουμε για την ζωή και τον θάνατο […] Κάθε θάνατο που αποτελεί αποτέλεσμα ανθρωπίνων αποφάσεων και επιλογών -όσο «καλός» και αν ονομάζεται- τον απορρίπτει ως «ύβριν» κατά του Θεού. Κάθε δε ιατρική πράξη που δεν συντελεί στην παράταση της ζωής, αλλά προκαλεί επίσπευση της στιγμής του θανάτου την καταδικάζει ως αντιδεοντολογική και προσβλητική του ιατρικού λειτουργήματος». Οι εν λόγω θέσεις έχουν απόλυτη εφαρμογή και στην περίπτωση διακοπής της ζωής των «εν» ασθενών.
   3.    III.            Το επικαλούμενο χωρίο από το κατά Ιωάννην Ευαγγέλιο «..μείζονα ταύτης αγάπην ουδείς έχει ίνα την ψυχήν αυτού θή υπέρ των φίλων αυτού..» (Ιω.15,13) αναφέρεται αποκλειστικώς και μόνον στον Χριστό σε σχέση με το απολυτρωτικό Του έργο και στην αυτοθυσία του καλού Ποιμένα υπέρ των προβάτων, όπως αναλύει και ο αγ. Ιωάννης Χρυσόστομος. Τέτοιες τοποθετήσεις προκαλούν σύγχυση, καθώς με μία διαθήκη για περιθανάτιο δωρέα οργάνων θα θεωρείται κάποιος όχι μόνον σεσωσμένος, αλλά ως έχων επιτύχει την «μείζονα αγάπη» της κατάστασης της θέωσης.
   4.   IV.            Η δωρεά οργάνου καταξιώνεται μόνον όταν έχει ως αποκλειστικό της κίνητρο την «καθαρή αγάπη» (όπως συνήθιζε να λέγει ο μακαριστός γέρων Παΐσιος Αγιορείτης). Τέτοια είναι μόνον η δωρεά από υγιείς δότες που βιώνουν την αδελφική φιλαλληλία με προσωπική θυσία και το αντίστοιχο τίμημα, και πάλιν όμως με διάκριση, πνευματική καθοδήγηση και συναίσθηση των βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων συνεπειών αυτής της δωρεάς. Ο υγιής Χριστιανός οφείλει να προβαίνει στη δωρεά των μη ζωτικών οργάνων, ήτοι μόνον οφθαλμού, νεφρού, πνεύμονος και προσφάτως του ημίσεως του ήπατος, με ένθεη συστολή αντιλαμβανόμενος ότι έχει όλο του το είναι «δεδανεισμένον»[1], ότι το σώμα του δεν του ανήκει[2] και με τη βαθεία επίγνωση πως διαχειρίζεται κτήμα Θεού.
   5.     V.            Εφόσον ο «εθ» δεν ταυτίζεται με τον οριστικό βιολογικό θάνατο του ανθρώπου, τότε η προεκπεφρασμένη δωρεά των οργάνων ενός «εν» συνιστά ιδιότυπης μορφής εκούσιο τερματισμό της ζωής («ιδιότυπη αυτοκτονία»), ενώ η αφαίρεση ζωτικών οργάνων με κριτήριο την «τεκμαιρόμενη» ή «εικαζόμενη συναίνεση» αποτελεί ιδιότυπης μορφής ενεργητική, ακούσια διακοπή της ζωής («ιδιότυπη δολοφονία») από πλευράς των εμπλεκομένων ιατρών.
   6.   VI.            Παλαιά Διαθήκη: Ο Θεός είναι ο Κύριος της ζωής και του θανάτου[3] και Εκείνος που αποφασίζει για το τέλος του ανθρώπου.[4] Ο θάνατος συμπίπτει χρονικώς με την λύση της «συμφυΐας του φυσικώτατου δεσμού» ψυχής και σώματος, η οποία «θείω βουλήματι αποτέμνεται».
   7. Ευχή της Αγίας και Μεγάλης του Χριστού Ορθοδόξου Καθολικής Εκκλησίας της Ανατολής (σε μετάφραση): «Δικό Σου είναι αληθώς και μεγάλο μυστήριο, Δέσποτα και Δημιουργέ των απάντων, και η πρόσκαιρη διάλυση των δημιουργημάτων Σου και η συνένωση και η αιώνια ανάπαυση» και «ο Κύριος είναι Αυτός που καθορίζει τα όρια της ζωής και την ώρα του θανάτου στους ανθρώπους».[5] Συνεπώς, όταν ο άνθρωπος προσδιορίζει ο ίδιος την στιγμή του θανάτου, επεμβαίνει ανεπιτρέπτως στην πρόνοια του Θεού, σφετεριζόμενος ιδιώματά Του.
   8. Σύμφωνα με την ορθόδοξο ανθρωπολογία η ύπαρξη εκδηλώσεων ζωής, έστω και υποτυπωδών, στο ανθρώπινο σώμα προϋποθέτει την παρουσία της λογικής ψυχής, που αφενός το ζωοποιεί και αφετέρου παρέχει την ενσυνειδησία. Επομένως δεν ευσταθεί πως οι «εν» ασθενείς δεν έχουν συνείδηση. Ο «εν» δεν παύει να είναι πρόσωπο με συνείδηση και συνεπώς δεν αποκλείεται καθόλου να μετανοεί και να προσεύχεται. Οι «εν» ασθενείς με διατηρούμενες λειτουργίες των υπολοίπων οργάνων, συμπεριλαμβανομένης και της καρδίας, δεν είναι νεκροί, διότι ακόμη και με υποθετικώς ολοσχερή καταστροφή του εγκεφάλου διατηρούν συνείδηση και τα υπόλοιπα ειδοποιά γνωρίσματα της ανθρώπινης λογικής ψυχής.
   9.   IX.            Εύστοχα σχολιάζεται ότι, επειδή ο εγκέφαλος ενός «εν» έχει κατά το πλείστον απωλέσει την ικανότητα να προσλαμβάνει ερεθίσματα, ο νους δεν υφίσταται όλον τον περισπασμό από τα ποικίλα εισερχόμενα ερεθίσματα των αισθήσεων, οπότε έχει κατά περίπτωση καλύτερες προϋποθέσεις για την απερίσπαστη αναφορά προς τον Θεό.
   10.      X.            O τρόπος με τον οποίον η νοερά και λογική ψυχή ζωοποιεί το συνημμένο σώμα και ο τρόπος με τον οποίον οι ενέργειες της ψυχής καθιστούν δυνατή και επηρεάζουν τη λειτουργία των διαφόρων οργάνων αποτελούν μέγιστα μυστήρια, άγνωστα και πιθανότατα διά παντός απρόσιτα στην ιατρική επιστήμη.
   11.   XI.            Το υποτιθέμενο στοιχείο της αυτοθυσίας στην δωρέα από «εν» ασθενείς δεν ευσταθεί, διότι αυτή είναι ολοσχερώς κενή έμπονης θυσίας και ευτελίζει την έννοια του σταυρικού βιώματος της Ορθοδοξίας. Εξάλλου όποιος ομιλεί για αυτοθυσία, θα πρέπει να εγκαταλείψει την ανάδειξη του «εν» ασθενούς ως πράγματι νεκρού, αλλά να ομολογήσει ότι αυτός είναι ζωντανός, διότι εάν είναι νεκρός ποιά ζωή θα θυσιάσει; Εάν είναι ακόμη ζωντανός όμως, προς τι η έννοια του «εθ»; Οι θεωρήσεις περί ζωντανού-νεκρού εγγίζουν τα όρια της σοφιστείας.
   12. Γίνεται πλέον δεκτό ότι διά της παραπληροφόρησης συχνά πλανάται ο δυνητικός δότης ότι θα παρθούν τα όργανά του μετά το θάνατό του και ούτως υφαρπάζεται η συγκατάθεσή του.
   13. Το φερόμενο ως τελεσθέν από τους Αγίους Αναργύρους Κοσμά και Δαμιανό θαύμα μεταμόσχευσης κνήμης ληφθείσης από νεκρό σε πόδα πάσχοντος αποδεικνύεται κατά τους ερευνητές απόν τόσο σε ορθοδόξους Συναξαριστές όσο και σε αρχαία χειρόγραφα. Οι μόνες πηγές αναφοράς είναι δυτικής προέλευσης, χρονολογούμενες μετά το σχίσμα.
   
   

   ---

   [1] Αγίου Μαξίμου Ομολογητού, Ερμηνεία είς τό Πάτερ ημών, PG 90, 893 C.

   [2] Αποστόλου Παύλου, Α’ επιστολή Πρός Κορινθίους, στ. 19-20.

   [3] Α’ Βασιλειών, 2,6.

   [4] Εκκλησιαστής 8,8.

   [5] Ευχή του Εσπερινού της εορτής του Αγίου Πνεύματος.

    

   Πατέρες της Εκκλησίας

   1.         I.            Αγ. Ιωάννης Δαμασκηνός: Ο νους είναι «το καθαρώτατον μέρος της ψυχής» και «ο οφθαλμός της ψυχής». Ο εγκέφαλος αποτελεί το απαραίτητο σωματικό όργανο για την φανέρωση των ψυχικών και νοητικών φαινομένων, αλλά την αιτία και πηγή των πνευματικών κινήσεων του νοός (βούληση, σκέψη, κρίση, συναίσθημα) συνιστά η άυλη, λογική ψυχή. Απλούστατα, σε περίπτωση καταστροφής του εγκεφάλου οι λογικές ενέργειες της ψυχής υφίστανται, αλλά δεν είναι δυνατόν να εκδηλωθούν αισθητά.
   2.      II.            Αγ. Γρηγόριος Παλαμάς: Η ανθρώπινη ψυχή κατέχει καθαυτή ζώσα ουσία και ζωοποιούς ενέργειες[1] που γίνονται αντιληπτές με τις λειτουργίες των οργάνων. Σε έναν βιολογικά βεβλαμμένο εγκέφαλο καθίσταται αδύνατη η εκδήλωσή τους, ήτοι η φανέρωσή τους δια του εγκεφάλου. Όμως αυτή η αδυναμία φανέρωσης δεν σημαίνει ότι έχει γίνει λύση της συμφυΐας ψυχής-σώματος.
   3.    III.            Αγ. Μάξιμος Ομολογητής: Η ψυχή λειτουργεί και «καθ’ εαυτήν» και «μετά του σώματος».[2] Η «καθ’ εαυτήν» λειτουργία είναι η δυνατότητα της ψυχής προς επιτέλεση πολύπλοκων διανοητικών και αφηρημένων διεργασιών, τελειότερα χωρίς τον περισπασμό εξωτερικών ερεθισμάτων. Η λειτουργία της «μετά του σώματος» συνίσταται στην μυστηριωδώς επισυμβαίνουσα ενεργοποίηση του εγκεφάλου που καθιστά δυνατή την διά των αισθήσεων επικοινωνία με τον έξω κόσμο, αλλά και την αντίληψη των εσωτερικών μεταβολών του σώματος. Ως εκ τούτου, σε έναν κατεστραμμένο εγκέφαλο, ενώ το υπόλοιπο σώμα λειτουργεί, δεν είναι δυνατόν να φανερωθούν ορισμένες ενέργειες της ψυχής διά αυτού, η οποία όμως συνεχίζει να λειτουργεί «καθ’ εαυτήν».
   4.   IV.            Μέγας Βασίλειος: Ο συντονισμός και η ολοκλήρωση των επιμέρους λειτουργιών του ανθρωπίνου σώματος είναι έργο της λογικής ψυχής[3] (και όχι του εγκεφάλου).
   5.     V.            Αγ. Γρηγόριος Νύσσης: Θεωρεί την ψυχή ως «..ενδεικνυμένην τας ιδίας κινήσεις δια των σωματικών οργάνων..».
   6.   VI.            Αγ. Γρηγόριος Σιναΐτης: Σε περίπτωση βαρύτατης βλάβης ή καταστροφής ενός σωματικού μέλους (επί παραδείγματι του εγκεφάλου) αυτό παύει να είναι δεκτικό της ζωοποιού ενέργειας της ψυχής και άρα δεν εκδηλώνονται διά αυτού οι φυσιολογικώς εκδηλούμενες ενέργειες (λειτουργίες) της.[4] Και αλλού: «..η ψυχή τα του σώματος μέλη και ενεργεί και κινεί έκαστον προς την ιδίαν ενέργειαν».[5]
   7. Αγ. Νικόδημος Αγιορείτης: «..η  κ α ρ δ ί α  κέντρου λόγον επέχει προς το όλον σώμα. [..] Εν τω εγκεφάλω δε ως εν οργάνω ευρίσκεται ουχί η ουσία και η δύναμις του νοός, ήτοι της ψυχής· αλλά  μ ό ν η  η  τ ο υ  ν ο ό ς  ε ν έ ρ γ ε ι α. Όθεν η ουσία της ψυχής, ως είδος ούσα του σώματος, ασώματος γαρ.. ευρίσκεται εν τω μεσαιτάτω της καρδίας, ..και άφες τους νεωτέρους φυσικούς και μετα­φυσικούς να λέγωσιν, ότι η ουσία της ψυχής ευρίσκεται εις τον εγκέφαλον, διότι τούτο είναι το ίδιον ωσεί να είπη τις, ότι η φυτική ψυχή δεν ευρίσκεται αρχικώς εις την ρίζαν του δένδρου, αλλά εις τον κλάδον και εις τον καρπόν. [..] Όταν τύχη να πέση τις από τόπου υψηλού και πτωματισθεί, τότε η ψυχή συστέλλεται εις το κέντρον και θάλαμόν της, την καρδίαν, δια να φυλαχθεί εκεί. αφίνει δε άπρακτα και αναίσθητα, ου μόνον τον εγκέφαλον αλλά και τας αισθήσεις και τα λοιπά πάντα πέριξ μέλη και μέρη του σώματος· ώστε δύναται τις να είπη, ότι τότε ο άνθρωπος εκείνος  ζ ή  μόνον κ α τ ά  τ η ν  κ α ρ δ ί α ν  κατά δε τα άλλα μέλη του σώματος είναι νεκρός».[6]

   
   

   ---

   [1] Αγίου Γρηγορίου Παλαμά, Κεφάλαια Φυσικά, Θεολογικά, Ηθικά και Πρακτικά, PN’, PG 150, 1141B.

   [2] Αγίου Μαξίμου Ομολογητού, Πρός Ιωάννην Πρεσβύτερον, PG 91, 436D-437A.

   [3] Μεγάλου Βασιλείου, Είς τό «Πρόσεχε Σεαυτώ», ΕΠΕ, 6, Θεσ/νίκη, 1973, σελ.240.

   [4] Αγίου Γρηγορίου Σιναΐτου, Φιλοκαλία, τόμος Δ’, σελ.59, ρκθ’.

   [5] Αγίου Γρηγορίου Σιναΐτου, Φιλοκαλία, τ. Δ’ πα’ 42.

   [6] Αγίου Νικοδήμου Αγιορείτου, Κεφ. περί φυλακής νοός και καρδίας, Συμβουλευτικόν Εγχειρίδιον, σσ.110-112.

   Μαρτυρίες

   1.         I.            Γέρων Παΐσιος Αγιορείτης: Απαντώντας σε ερώτηση του σεβαστού αγιορείτου και πνευματικού Γρηγορίου, εκ του στενοτάτου περιβάλλοντός του, ο Γέροντας επέτρεψε μεν την μεταμόσχευση ενός εκ των διπλών οργάνων, αλλά απέκλεισε κατηγορηματικώς την αφαίρεση και μεταμόσχευση οργάνων αναγκαίων διά την επιβίωση σε οποιαδήποτε περίπτωση, αφού δια αυτής προξενείται η θανάτωση τού δότου. Χρησιμοποίησε μάλιστα για κατοχύρωση της θέσης του τα ακόλουθα επιχειρήματα: Πρώτον, ότι αποτελεί ανεπίτρεπτη παρέμβαση, αντιστρατευόμενη το δημιουργικό έργο τού Θεού, αφενός θανατώνοντας τον δότη, και αφετέρου δημιουργώντας μας την έπαρση για την ζωοποίηση του λήπτη. Και δεύτερον, ότι θα γίνει αιτία εφευρέσεως τρόπων να σκοτώνουν τους ασθενείς για να τους πάρουν τα όργανά τους.[1]
   2.      II.            Γέρων Πορφύριος Καυσοκαλυβίτης: «…Ένας θάνατος υπάρχει..» «..άλλως λογίζεται ως φόνος..».
   3.    III.            Γέρων Σωφρόνιος του Essex: Σε επιστολή προς την αδελφή του Αλεξάνδρα με ημερομηνία 11.3.1968: «Με την ευκαιρία αυτή θα σου πω ότι με τον πιο κατηγορηματικό τρόπο είμαι εναντίον της μεταμοσχεύσεως της καρδιάς. Εκτός των άλλων, η πράξη αυτή βρίσκεται σχεδόν πάντοτε στα όρια του φόνου του δότη. […] Ίσως σου φανεί σκληρός αυτός ο λόγος. Αλλά εγώ πνίγομαι αληθινά μέχρι φρίκης από την εικόνα της επικαιρότητάς μας, δηλαδή από τους ατέλειωτους φοβερούς εκβιασμούς, τους φόνους […]».[2] Απάντηση του π. Σωφρονίου σε σχετική ερώτηση κατά την διάρκεια συζήτησης περί τα τελευταία έτη της ζωής του στην Ἱ. Μονή του στο Ἔσσεξ: «..Οι διακριτικοί καταλαβαίνουν από τώρα ότι αυτό δεν μας επιτρέπεται. Οι υπόλοιποι θα το καταλάβουν από τους καρπούς..».
   4.   IV.            Γέρων Θεόκλητος Διονυσιάτης: Ερώτηση (κατά εξουσιοδότησή του) προς τους υπερμάχους του «εθ» σε σχετική ημερίδα: «Ο Θεός επιτρέπει επί τι χρονικόν διάστημα, που Αυτός ορίζει, την ταλαιπωρίαν του «εν» προς κάθαρσίν του. Πώς εσείς παρεμβαίνετε, διακόπτοντες την καθαρτήριον αυτήν πορείαν και αναλαμβάνοντες και την ανάλογον ευθύνην;».
   5.     V.            Μακαρ. π. Νικοδήμος Γρηγοριάτης: Συνεπής προς την Ορθόδοξο Πατερική διδασκαλία και υπακούοντας στις ορθές σχετικές τοποθετήσεις του παραδοσιακού Γέροντός του, σεβαστού π. Γεωργίου, αρνήθηκε να δεχθεί μεταμόσχευση καρδιάς, υπομείνας μετά θαυμαστής καρτερίας οσιομαρτυρική ταλαιπωρία και θάνατο. Με επιπλέον θαυμαστό αποτέλεσμα, όπως έγινε γνωστό, να καταπλαγεί από τό μεγαλείο του ο εκτός Εκκλησίας ευρισκόμενος θεράπων ιατρός του και να γίνει συνειδητό μέλος της.
   6.   VI.            Οι σύγχρονοι Άγιοι Γέροντες ούτε «δότες οργάνων» είχαν δηλώσει, αλλά και σαφώς απέτρεπαν από την προσφορά και αφαίρεση ζωτικών οργάνων προς μεταμόσχευση. Ουδεμία γνωστή σύσταση υπάρχει από άλλους συγχρόνους κεκοιμημένους Πατέρες για αποδοχή της πράξης αυτής.

   
   

   ---

   [1] Ν. Ζουρνατζόγλου, Γέροντας Παΐσιος ὁ Ἁγιορείτης – Μαρτυρίες προσκυνητῶν, Τόμος Α΄, Θεσσαλονίκη 2009, σελ. 121 – 122.

   [2] Ἀρχιμ. Σωφρονίου, Γράμματα στή Ρωσία, Ἱ.Μονή Τιμίου Προδρόμου, Ἔσσεξ Ἀγγλίας, 2009, σελ. 291 – 292.